Der Präventionsfragebogen

Der PrimaryPROMS Präventionsfragebogen ist eine Selbsteinschätzung zu gesundheitlichen Themen, die manchmal beim Älterwerden oder in spezifischen Lebenssituationen relevant sein können. Unten abgebildet sehen Sie den Präventionsfragebogen der teilnehmenden Hausarztpraxen.

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Alle Fragen können auf Wunsch übersprungen werden.

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Präventions-Fragebogen

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1. Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand insgesamt beschreiben?
   ☐ Ausgezeichnet  ☐  Sehr gut  ☐  Gut  ☐ Mittelmässig  ☐ Schlecht
    

2. Wie würden Sie Ihre Lebensqualität insgesamt beschreiben?
   ☐ Ausgezeichnet  ☐ Sehr gut  ☐ Gut  ☐ Mittelmässig  ☐ Schlecht
    

3. Beeinträchtigt Ihre Gesundheit derzeit Ihre Fähigkeit, alltägliche Aktivitäten auszuführen? Wenn ja, inwiefern? (z. B. Zähneputzen, Essen ohne Hilfe, Anziehen, Treppensteigen)
    ☐ Überhaupt nicht  ☐ Ein wenig  ☐ Mässig  ☐ Ziemlich viel  ☐ Extrem
    

4. Leiden Sie unter einer oder mehreren der folgenden chronischen körperlichen Beschwerden (d. h. seit mehr als 6 Monaten)? Bitte geben Sie Beschwerden an, die Sie noch nie mit Ihrem Arzt / Ihrer Ärztin besprochen haben oder die beim Termin möglicherweise mehr Beachtung bräuchten.
    ☐ Rückenschmerzen  ☐ Kopfschmerzen  ☐ Gelenkschmerzen  ☐ Bauchschmerzen  ☐ Andere Schmerzen  ☐ Kurzatmigkeit  ☐ Verdauungsprobleme (z.B. Durchfall, Verstopfung)  ☐ Andere Beschwerden  ☐ Keine (neuen) chronischen Beschwerden
    

5. Während der letzten 2 Wochen, wie stark beeinträchtigten Schmerzen ihre alltäglichen Aktivitäten?  (einschliesslich Arbeit ausserhalb des Hauses und Hausarbeit)
    ☐ Überhaupt nicht  ☐ Ein wenig  ☐ Mässig  ☐ Ziemlich viel  ☐ Extrem
    

6. Wie oft fühlten Sie sich in den letzten 2 Wochen durch die folgenden Beschwerden beeinträchtigt? 
   ☐ Schwierigkeiten ein- oder durchzuschlafen, oder vermehrter Schlaf  ☐ Müdigkeit oder Gefühl, keine Energie zu haben  ☐ Wenig Interesse oder Freude an Ihren Aktivitäten  ☐ Sich nervös, ängstlich oder gereizt fühlen  ☐ Sich einsam fühlen  
    

7. Treten bei Ihnen derzeit folgende Symptome auf? 
   ☐ Unbeabsichtigtes Wasserlassen / Urinverlust oder andere störende Beschwerden beim Wasserlassen (z. B. Schmerzen, starker Harndrang)  ☐ Unbeabsichtigter Verlust von Stuhlgang (Kot) oder andere störende Beschwerden beim Stuhlgang (z. B. Schmerzen, plötzlicher Drang)  ☐ Schwierigkeiten mit der gewünschten sexuellen Funktionsfähigkeit  ☐ Ein sehr belastendes Lebensereignis  (z. B. Tod, Verlust, Scheidung, schwere Krankheit bei Ihnen selbst oder Ihren Angehörigen) 
    

8. Wie oft haben in den letzten zwei Wochen Ihre körperliche Gesundheit oder emotionale Probleme Ihre sozialen Aktivitäten (wie Besuche bei Freunden, Verwandten usw.) beeinträchtigt?
    ☐ Immer  ☐ Meistens  ☐ Manchmal  ☐ Gelegentlich  ☐ Nie
    

9. ​Haben Sie eine Patientenverfügung?
   Mit einer Patientenverfügung legen Sie fest, welche medizinische Behandlung Sie am Ende Ihres Lebens wünschen. (Bitte beachten Sie: Ihr Arzt / Ihre Ärztin sieht Ihre Antwort auf diese Frage möglicherweise nicht automatisch. Wenn Sie darüber sprechen möchten, sollten Sie es beim Termin erwähnen.)
   ☐ Ja, und sie ist in Ordnung, so wie sie ist  ☐ Ja, aber ich würde sie gerne besprechen oder überprüfen  ☐ Nein, eine solche ist derzeit nicht relevant für mich  ☐ Nein, aber ich würde mich über eine Beratung freuen  ☐ Ich bin mir nicht sicher
    

10. ​Hat Ihr Hausarzt eine Kopie der Patientenverfügung?
     ☐ Ja  ☐ Nein  ☐ Ich bin mir nicht sicher
     

11. Einige Impfungen (z. B. gegen Influenza, auch „Grippe“ genannt, und Pneumokokken) werden für Risikogruppen empfohlen, z. B. für Menschen mit einer chronischen Erkrankung oder für Personen über 65 Jahren. Möchten Sie über Impfungen sprechen?
     ☐ Ja  ☐ Nein  ☐ Ich bin mir nicht sicher

 

 

Der Präventionsfragen von Medgate weicht leicht ab.

Hier können Sie sich den Medgate-Fragebogen ansehen.  

 

Bitte beachten Sie, dass Ihre Hausärztin / Ihr Hausarzt Ihre Antworten nicht in jedem Fall einsehen wird. Falls es Punkte gibt, die Sie gerne besprechen möchten, bringen Sie diese bitte aktiv beim nächsten Termin zur Sprache. Wenn Sie derzeit keinen Arzttermin haben und glauben, dass einer nötig ist, vereinbaren Sie ihn bitte direkt mit Ihrer Hausarztpraxis. Dieser Fragebogen ersetzt keinen Arztbesuch.​​​

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Ablauf:

Der Präventionsfragebogen wird den Teilnehmenden als Link per E-Mail und SMS gesendet. Wenn Sie bei einer der teilnehmenden Hausarztpraxen in Behandlung sind, erhalten Sie den Fragebogen jeweils vor einem Arzttermin (aber höchstens einmal in 3 Monate). Im Falle der Telemedizin wird der Fragebogen standardmässig alle 6 Monate versandt.