Der Fragebogen

Der PrimaryPROMS Standard-Fragbogen ist eine Selbsteinschätzung zu gesundheitlichen Themen, die manchmal beim Älterwerden oder in spezifischen Lebenssituationen relevant sein können. Ja nach Hausarztpraxis oder Telemedizin-Anbieter können die Fragen leicht unterschiedlich sein.

Der Fragebogen wird den Teilnehmenden als Link per E-mail und SMS gesendet, einmal alle 6 Monate oder vor einem Arzttermin (aber höchstens einmal in 3 Monaten).

Alle Fragen können auf Wunsch übersprungen werden.

Standard-Fragebogen

Im Allgemeinen, was denken Sie, wie ist Ihre Gesundheit?
☐ Ausgezeichnet ☐ Sehr gut ☐ Gut ☐ Mittelmässig ☐ Schlecht
Wie schätzen sie insgesamt Ihre Lebensqualität ein?
☐ Ausgezeichnet ☐ Sehr gut ☐ Gut ☐ Mittelmässig ☐ Schlecht
Beeinträchtigt Ihre Gesundheit derzeit Ihre Fähigkeit, alltägliche Aktivitäten auszuführen? Wenn ja, inwiefern? (z. B. Zähneputzen, Essen ohne Hilfe, Anziehen, Treppensteigen)
☐ Überhaupt nicht ☐ Ein wenig ☐ Mässig ☐ Ziemlich viel ☐ Extrem
Leiden Sie unter einer oder mehreren der folgenden chronischen körperlichen Beschwerden (d. h. seit mehr als 6 Monaten)? Bitte geben Sie Beschwerden an, die Sie noch nie mit Ihrem Arzt / Ihrer Ärztin besprochen haben oder die beim Termin möglicherweise mehr Beachtung bräuchten.
☐ Rückenschmerzen ☐ Kopfschmerzen ☐ Gelenkschmerzen ☐ Bauchschmerzen ☐ Andere Schmerzen ☐ Kurzatmigkeit ☐ Verdauungsprobleme (z.B. Durchfall, Verstopfung) ☐ Andere Beschwerden ☐ Keine (neuen) chronischen Beschwerden
Während der letzten 2 Wochen, wie stark beeinträchtigten Schmerzen ihre alltäglichen Aktivitäten? (einschliesslich Arbeit ausserhalb des Hauses und Hausarbeit)
☐ Überhaupt nicht ☐ Ein wenig ☐ Mässig ☐ Ziemlich viel ☐ Extrem
Wie oft fühlten Sie sich in den letzten 2 Wochen durch die folgenden Beschwerden beeinträchtigt?
☐ Schwierigkeiten ein- oder durchzuschlafen, oder vermehrter Schlaf ☐ Müdigkeit oder Gefühl, keine Energie zu haben ☐ Wenig Interesse oder Freude an Ihren Aktivitäten ☐ Sich nervös, ängstlich oder gereizt fühlen ☐ Sich einsam fühlen
Treten bei Ihnen derzeit folgende Symptome auf?
☐ Unbeabsichtigtes Wasserlassen / Urinverlust oder andere störende Beschwerden beim Wasserlassen (z. B. Schmerzen, starker Harndrang) ☐ Unbeabsichtigter Verlust von Stuhlgang (Kot) oder andere störende Beschwerden beim Stuhlgang (z. B. Schmerzen, plötzlicher Drang) ☐ Schwierigkeiten mit der gewünschten sexuellen Funktionsfähigkeit ☐ Ein sehr belastendes Lebensereignis (z. B. Tod, Verlust, Scheidung, schwere Krankheit bei Ihnen selbst oder Ihren Angehörigen)
Wie oft haben in den letzten zwei Wochen Ihre körperliche Gesundheit oder emotionale Probleme Ihre sozialen Aktivitäten (wie Besuche bei Freunden, Verwandten usw.) beeinträchtigt?
☐ Immer ☐ Meistens ☐ Manchmal ☐ Gelegentlich ☐ Nie
Haben Sie eine Patientenverfügung?
Mit einer Patientenverfügung legen Sie fest, welche medizinische Behandlung Sie am Ende Ihres Lebens wünschen. (Bitte beachten Sie: Ihr Arzt / Ihre Ärztin sieht Ihre Antwort auf diese Frage möglicherweise nicht automatisch. Wenn Sie darüber sprechen möchten, sollten Sie es beim Termin erwähnen.)
☐ Ja, und sie ist in Ordnung, so wie sie ist ☐ Ja, aber ich würde sie gerne besprechen oder überprüfen ☐ Nein, eine solche ist derzeit nicht relevant für mich ☐ Nein, aber ich würde mich über eine Beratung freuen ☐ Ich bin mir nicht sicher
Hat Ihr Hausarzt eine Kopie der Patientenverfügung?
☐ Ja ☐ Nein ☐ Ich bin mir nicht sicher
Einige Impfungen (z. B. gegen Influenza, auch „Grippe“ genannt, und Pneumokokken) werden für Risikogruppen empfohlen, z. B. für Menschen mit einer chronischen Erkrankung oder für Personen über 65 Jahren. Möchten Sie über Impfungen sprechen?
☐ Ja ☐ Nein ☐ Ich bin mir nicht sicher

Bitte beachten Sie, dass Ihre Hausärztin / Ihr Hausarzt Ihre Antworten nicht in jedem Fall einsehen wird. Falls es Punkte gibt, die Sie gerne besprechen möchten, bringen Sie diese bitte aktiv beim nächsten Termin zur Sprache. Wenn Sie derzeit keinen Arzttermin haben und glauben, dass einer nötig ist, vereinbaren Sie ihn bitte direkt mit Ihrer Hausarztpraxis. Dieser Fragebogen ersetzt keinen Arztbesuch.