Der Telemedizin-Fragebogen

Der Telemedizin-Fragebogen ist eine Selbsteinschätzung zu gesundheitlichen Themen, die manchmal beim Älterwerden oder in spezifischen Lebenssituationen relevant sein können. ​​

Alle Fragen können auf Wunsch übersprungen werden.

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​​​Fragebogen

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1. Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand insgesamt beschreiben?
   ☐ Ausgezeichnet  ☐  Sehr gut  ☐  Gut  ☐ Mittelmässig  ☐ Schlecht
    

2. Wie würden Sie Ihre Lebensqualität insgesamt beschreiben?
   ☐ Ausgezeichnet  ☐ Sehr gut  ☐ Gut  ☐ Mittelmässig  ☐ Schlecht
    

3. Wie würden Sie Ihren körperlichen Gesundheits­zustand insgesamt beschreiben?
   ☐ Ausgezeichnet  ☐ Sehr gut  ☐ Gut  ☐ Mittelmässig  ☐ Schlecht
    

4. Wie würden Sie Ihre psychische Verfassung insgesamt beschreiben? Dazu zählen Ihre Stimmung und Ihre Fähigkeit, klar zu denken.
   ☐ Ausgezeichnet  ☐ Sehr gut  ☐ Gut  ☐ Mittelmässig  ☐ Schlecht
    

5. Wie zufrieden sind Sie insgesamt mit Ihren Aktivitäten mit anderen Menschen und mit Ihren Beziehungen zu anderen?
   ☐ Ausgezeichnet  ☐ Sehr gut  ☐ Gut  ☐ Mittelmässig  ☐ Schlecht
    

6. Wie gut sind Sie insgesamt in der Lage, Aktivitäten mit anderen Menschen nachzugehen und Ihre Rollen im Alltag und in der Gemeinschaft auszufüllen? (Dazu zählen Aktivitäten zu Hause, am Arbeitsplatz, in Ihrem Umfeld sowie Ihre Aufgaben als Elternteil, Sohn, Tochter, Lebenspartner/-in, im Berufsleben, in Ihrem Freundeskreis usw.).
   ☐ Ausgezeichnet  ☐ Sehr gut  ☐ Gut  ☐ Mittelmässig  ☐ Schlecht
    

7. Inwieweit sind Sie in der Lage, alltägliche körperliche Aktivitäten auszuführen, z. B. Gehen, Treppensteigen, Einkäufe tragen oder Stühle verschieben?
   ☐ Vollständig  ☐  Größtenteils  ☐  Halbwegs  ☐ Ein wenig  ☐ Überhaupt nicht
   
   In den letzten 7 Tagen…
    

8. Wie oft haben Ihnen seelische Probleme zu schaffen gemacht, wie z. B. Angstgefühle, Traurigkeit, Niedergeschlagenheit oder Reizbarkeit?
   ☐ Nie  ☐  Selten  ☐  Manchmal  ☐ Oft   ☐ Immer
    

9. Wie ausgeprägt war Ihre Müdigkeit im Allgemeinen?
   ☐ Keine Müdigkeit  ☐  Schwach  ☐  Mässig  ☐ Stark  ☐ Sehr stark
    

10. Wie würden Sie Ihre Schmerzen im Allgemeinen einschätzen?
    Skala von 0 to 10
    0 = keine Schmerzen
    10 = schlimmste vorstellbare Schmerzen
     

11. Treten bei Ihnen derzeit folgende Symptome auf? 
    ☐ Unbeabsichtigtes Wasserlassen / Urinverlust oder
    andere störende Beschwerden beim Wasserlassen
    (z. B. Schmerzen, starker Harndrang)  
    
    ☐ Unbeabsichtigter Verlust von Stuhlgang (Kot) oder andere störende Beschwerden beim Stuhlgang
    (z. B. Schmerzen, plötzlicher Drang) 
     
    ☐ Schwierigkeiten mit der gewünschten sexuellen Funktionsfähigkeit  
    ☐ Ein sehr belastendes Lebensereignis (z. B. Tod, Verlust, Scheidung, schwere Krankheit bei Ihnen selbst oder Ihren Angehörigen)
    
    In Bezug auf Ihre letzte Konsultation:
     

12. Wurden medizinische Informationen verständlich erklärt?
    ☐  Voll und ganz ☐ weitgehend  ☐ teilweise  ☐ überhaupt nicht  ☐ keine Angabe
     

13. Waren die nächsten Schritte (z. B. weitere Termine, Medikamente, Überweisungen) für Sie klar?
    ☐  Voll und ganz ☐ weitgehend  ☐ teilweise  ☐ überhaupt nicht  ☐ keine Angabe
     

14. Wurde die verfügbare Zeit so genutzt, dass Ihre wichtigsten Anliegen besprochen werden konnten?
    ☐  Voll und ganz ☐ weitgehend  ☐ teilweise  ☐ überhaupt nicht  ☐ keine Angabe

Ablauf:

Der Telemedizin-Fragebogen wird den Teilnehmenden als Link per E-Mail und SMS gesendet. Wenn Sie telemedizinisch behandelt wurden und sich für PrimaryPROMS angemeldet haben, erhalten Sie den Fragebogen standardmässig alle 6 Monate zugesendet. 

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